Có, từ ngày 01/7/2025, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) khi đi khám chữa bệnh không đúng tuyến vẫn được quỹ BHYT chi trả, nhưng mức chi trả tùy theo từng trường hợp cụ thể.
I. Các trường hợp được BHYT chi trả 100% mức hưởng khi khám chữa bệnh không đúng tuyến
- Khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao theo quy định của Bộ Y tế.
- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu.
- Khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu.
- Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản.
- Khám chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được xác định là tuyến huyện.
- Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được xác định là tuyến tỉnh.
II. Các trường hợp BHYT chi trả theo tỷ lệ %
Đối với các trường hợp đi khám chữa bệnh trái tuyến không thuộc diện được thanh toán 100%, quỹ BHYT sẽ thanh toán dựa trên tỷ lệ phần trăm của mức hưởng quy định trên thẻ BHYT, theo luật bảo hiểm y tế hiện hành.
Ví dụ thực tế
- Người dân tộc thiểu số hoặc thuộc hộ nghèo ở xã đảo điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến chuyên sâu mà không cần giấy chuyển tuyến sẽ được thanh toán 100% mức hưởng.
- Người tự ý điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương, không thuộc nhóm ưu tiên hoặc mắc bệnh đặc biệt, sẽ được thanh toán theo tỷ lệ phần trăm mức hưởng trên thẻ.
Lưu ý quan trọng
- Quy định này có hiệu lực từ ngày 01/7/2025.
- Mức hưởng 100% là 100% của mức hưởng ghi trên thẻ BHYT theo từng đối tượng, không phải 100% tổng chi phí khám chữa bệnh.
- Vẫn có 12 trường hợp không được hưởng BHYT dù khám đúng tuyến.
- Chi phí khám chữa bệnh được chi trả từ quỹ Bảo hiểm y tế.
