Bảo hiểm y tế (BHYT) có thể thanh toán tối đa 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng, tùy theo từng nhóm đối tượng và quy định từng thời kỳ.
I. Mức hưởng tối đa và các nhóm đối tượng hưởng 100%
BHYT thanh toán tối đa 100% chi phí khám chữa bệnh cho một số nhóm đối tượng. Mức cụ thể còn phụ thuộc vào tuyến khám và thời gian tham gia BHYT.
- Lực lượng vũ trang (sĩ quan, hạ sĩ quan, học viên công an, quân đội), người làm công tác cơ yếu, dân quân thường trực.
- Người có công với cách mạng, cựu chiến binh.
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
- Thân nhân liệt sĩ và người có công nuôi dưỡng liệt sĩ.
- Người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng kinh tế – xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo.
- Người đang hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng.
- Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng.
II. Các trường hợp được hưởng 100% chi phí
1. Khám chữa bệnh đúng tuyến và các trường hợp tương đương
- Khám chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu trên toàn quốc (thông tuyến tỉnh).
- Điều trị nội trú tại cơ sở y tế cấp cơ bản trên toàn quốc.
- Chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (tương đương 351.000 đồng tính theo mức lương cơ sở 2.340.000 đồng).
- Khám chữa bệnh trong tình trạng cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào.
2. Miễn toàn bộ chi phí đồng chi trả
Người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục (thời gian gián đoạn không quá 3 tháng) và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở (tương đương 14,04 triệu đồng) sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh cho các lần tiếp theo trong năm đó. Quyền lợi này áp dụng khi đi khám đúng tuyến.
3. Khám chữa bệnh trái tuyến
Một số trường hợp khám trái tuyến vẫn được hưởng 100% mức hưởng theo quy định, bao gồm:
- Một số trường hợp đặc biệt có thể được hưởng cao hơn khi trái tuyến, tuy nhiên hiện chưa có quy định chi trả 100% cho bệnh hiểm nghèo hoặc bệnh hiếm khi trái tuyến (đây mới là đề xuất trong dự thảo Luật BHYT sửa đổi).
- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo ở vùng khó khăn khi điều trị nội trú tại tuyến chuyên sâu.
- Người mắc bệnh hiểm nghèo hoặc bệnh hiếm được chi trả toàn bộ chi phí tại cơ sở chuyên sâu mà không cần thủ tục chuyển tuyến.
- Khám chữa bệnh tại các cơ sở được xác định là tuyến huyện hoặc nội trú tại cơ sở được xác định là tuyến tỉnh trước ngày 01/01/2025.
III. Các quyền lợi và quy định mở rộng
- Dịch vụ mới được chi trả: BHYT chi trả cho khám chữa bệnh từ xa, y học gia đình, khám tại nhà, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ và sinh con.
- Hỗ trợ vận chuyển: Quỹ BHYT chi trả chi phí vận chuyển người bệnh giữa các cơ sở y tế theo mức khoán 0,2 lít xăng RON92/km trong trường hợp cấp cứu hoặc điều trị nội trú cần chuyển tuyến.
- Mở rộng phạm vi cho trẻ em: BHYT chưa chi trả điều trị tật khúc xạ (cận, viễn, loạn); nội dung này hiện đang được đề xuất trong dự thảo Luật BHYT sửa đổi.
- Tiếp cận thuốc: Việc phân chia danh mục thuốc theo hạng bệnh viện đã được bãi bỏ từ 01/01/2025, giúp người bệnh dễ dàng tiếp cận thuốc hơn. Cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp tiền thuốc mua ngoài trong vòng 40 ngày.
- Khám theo yêu cầu: Dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu chưa được BHYT chi trả, người bệnh phải tự thanh toán toàn bộ chi phí, trừ khi bệnh viện không có giường BHYT.
IV. Các mức hưởng khác và quy định tương lai
Ngoài các trường hợp hưởng 100%, người tham gia BHYT có thể được hưởng mức 95% hoặc 80% chi phí tùy theo đối tượng. Kể từ ngày 01/07/2026, người dân khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản (từ 50 đến dưới 70 điểm) sẽ được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng.
