Quyền lợi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) có sự liên thông chặt chẽ với bảo hiểm xã hội (BHXH), giúp người tham gia được thụ hưởng đầy đủ các chính sách liên quan. Dưới đây là các phân tích chi tiết:
I. Mối liên thông giữa Bảo hiểm y tế (BHYT) và Bảo hiểm xã hội (BHXH)
Bảo hiểm y tế là một phần trong hệ thống bảo hiểm xã hội do BHXH Việt Nam quản lý; hồ sơ và dữ liệu được liên thông để bảo đảm quyền lợi người tham gia. Tuy nhiên, quyền lợi khám chữa bệnh BHYT và các chế độ BHXH khác được quản lý và thanh toán riêng biệt.
II. Quyền lợi khám chữa bệnh BHYT được mở rộng từ ngày 01/07/2025
Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT (Luật số 51/2024/QH15) có hiệu lực từ ngày 1 tháng 7 năm 2025, quyền lợi khám chữa bệnh của người tham gia được mở rộng đáng kể.
1. Mở rộng phạm vi hưởng 100% chi phí
- Khám chữa bệnh ban đầu: Người tham gia BHYT được hưởng 100% mức hưởng khi khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu trên toàn quốc (bao gồm trạm y tế, cơ sở y học gia đình, trung tâm y tế cấp huyện…).
- Khám chữa bệnh nội trú: Từ 01/7/2025, người có thẻ BHYT khi điều trị nội trú tại tuyến huyện trong toàn quốc được hưởng quyền lợi BHYT như đúng tuyến, không còn giới hạn địa bàn; mức hưởng cụ thể tuỳ thuộc nhóm đối tượng theo luật định. Đáng chú ý, từ 01/7/2025, điều trị nội trú tại tuyến tỉnh trên toàn quốc cũng được hưởng như đúng tuyến.
- Các đối tượng ưu tiên: Các đối tượng như người hoạt động cách mạng, Bà mẹ Việt Nam anh hùng, thương binh, bệnh binh, trẻ em dưới 6 tuổi được hưởng 100% chi phí.
- Các trường hợp đặc biệt: Hưởng 100% chi phí khi khám chữa bệnh cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào, hoặc khi chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.
2. Quyền lợi cho người tham gia 5 năm liên tục
Người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh khi đáp ứng đủ các điều kiện sau:
- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 lần mức chuẩn hộ nghèo đa chiều theo quy định của Chính phủ.
- Được cơ quan bảo hiểm xã hội cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.
Khi đã có giấy chứng nhận này, người tham gia sẽ không phải tiếp tục cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh cho các lần khám đúng tuyến tiếp theo cho đến hết năm dương lịch.
3. Các hình thức khám chữa bệnh mới được chi trả
Từ ngày 01/07/2025, các hình thức khám chữa bệnh mới được quỹ BHYT chi trả bao gồm:
- Khám chữa bệnh từ xa.
- Khám chữa bệnh y học gia đình, khám chữa bệnh tại nhà.
- Phục hồi chức năng.
- Vận chuyển người bệnh trong trường hợp cấp cứu phải chuyển cơ sở khám chữa bệnh.
