Thuốc không thuộc danh mục do Bộ Y tế ban hành sẽ không được quỹ BHYT chi trả. Trường hợp cơ sở y tế không có thuốc trong danh mục và người bệnh phải tự mua, quỹ BHYT sẽ thanh toán lại theo quy định.
I. Các danh mục thuốc được BHYT chi trả
Quỹ BHYT chi trả chi phí thuốc cho người có thẻ BHYT dựa trên các danh mục chính do Bộ Y tế ban hành, bao gồm:
- Thuốc hóa dược và sinh phẩm: Danh mục hiện hành bao gồm 1.037 hoạt chất (phân thành 27 nhóm), cùng với 59 thuốc phóng xạ và chất đánh dấu. Trong đó có 76 hoạt chất thuộc nhóm thuốc điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch.
- Thuốc y học cổ truyền: Theo Thông tư 20/2022/TT-BYT của Bộ Y tế hiện hành, BHYT thanh toán chi phí thuốc hóa dược, sinh phẩm, và thuốc y học cổ truyền theo danh mục do Bộ ban hành.
- Thuốc hiếm: Các thuốc thuộc Danh mục thuốc hiếm ban hành kèm theo Thông tư 26/2019/TT-BYT cũng được BHYT chi trả trong phạm vi quy định.
Một nguyên tắc quan trọng là danh mục thuốc được ghi theo tên hoạt chất hoặc thành phần, không ghi tên thương mại, tạo điều kiện để nhiều thuốc thành phẩm khác nhau có cùng hoạt chất được BHYT chi trả.
II. Quy định mới và các trường hợp đặc biệt
1. Cập nhật pháp lý và thay đổi về danh mục
- Hiện Bộ Y tế đang rà soát, chuẩn bị cập nhật danh mục thuốc mới; hiện tại, việc chi trả vẫn áp dụng theo Thông tư 20/2022/TT-BYT và Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
- Trong trường hợp cơ sở khám chữa bệnh không có sẵn thuốc trong danh mục, người bệnh được mua ngoài và quỹ BHYT sẽ thanh toán lại theo quy định của Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
2. Trường hợp đặc biệt khi bệnh viện không có thuốc
Theo quy định tại Thông tư 22/2024/TT-BYT, trong trường hợp cơ sở khám chữa bệnh không cung cấp đủ thuốc trong danh mục tại thời điểm kê đơn và người bệnh phải tự mua thuốc đó ở nhà thuốc bên ngoài, quỹ BHYT sẽ thanh toán lại chi phí cho người bệnh nếu thuốc đó thuộc danh mục được BHYT chi trả.
Lưu ý quan trọng
- Mức hưởng BHYT: Tùy theo đối tượng tham gia, quỹ BHYT có thể chi trả 80%, 95% hoặc 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
- Cập nhật danh mục: Bộ Y tế đang liên tục rà soát để điều chỉnh, bổ sung các thuốc mới và dự kiến sẽ ban hành Thông tư danh mục thuốc mới để thay thế hoàn toàn cho Thông tư 20/2022/TT-BYT.
